Para Terapeutas: Teleterapia y Tratamiento para el TOC en Línea

Adaptación del Tratamiento del TOC a la Telesalud

Por Ashley Annestedt, LCSW

En el consultorio, el tratamiento y las exposiciones específicas suelen ser diferentes dependiendo de  las necesidades del paciente. Lo mismo se aplica para la telesalud. Sin embargo, se puede adaptar el trabajo para hacer que la telesalud sea lo más efectiva posible y utilizarla como una herramienta en su práctica tradicional de oficina.

• Tenga un dispositivo de respaldo disponible: Considere iniciar la sesión en la plataforma elegida en un dispositivo de respaldo, como un teléfono o tablet. Por lo menos, haga que el número del paciente aparezca en su celular. Un paciente puede sentirse bastante abandonado si usted pierde la conexión a Internet, se corta la electricidad, etc., especialmente en medio de una exposición o diálogo difícil.
• Considere la telesalud como una herramienta para todos los entornos de práctica: Si, después de la emergencia sanitaria por COVID, planea regresar a su  consultorio habitual , considere utilizar la telesalud como un complemento a un plan de tratamiento de calidad. La telesalud es una oportunidad maravillosa para tratar el TOC donde vive. Quizás hay varios lugares en el hogar del paciente donde las compulsiones ocurren con mayor frecuencia y desencadenantes específicos que no se pueden replicar fácilmente en la oficina. ¡Utilice la telesalud para esas sesiones! Una sesión ocasional de telesalud también le brinda una sorprendente  visión de la vida del paciente y puede proporcionar una perspectiva clínica que de otro modo podría perderse en el consultorio. Tengo un ejemplo tras otro de la información sorprendente y útil que he reunido simplemente al ver el entorno de un paciente.
• ¿Es su presencia física una señal de seguridad?: Esta es una pregunta que encuentro que muchos terapeutas no consideran y / o no abordan en la terapia. Su proximidad física a su paciente puede crear un ciclo de señal de seguridad que puede no ser compartida a menos que se le solicite directamente. En las sesiones de consultorio, he tenido muchos pacientes que  han revelado pensamientos como "Sé que no me dejarás lastimarme" o "Si (complete el espacio con el resultado temido ) sucediera, sé que me ayudaría". La distancia que proporciona la telesalud le permite desafiar estas cogniciones y crear exposiciones más desafiantes.
• Considere una política de mascotas: Algunos de sus pacientes tendrán mascotas ocasionales o animales  específicamente de apoyo emocional. En cualquier caso, los pacientes pueden usar mascotas como un comportamiento de seguridad o una forma de evasión. Si el paciente insiste en tener una mascota en la habitación, discuta de manera racional y defina reglas claras.
• Aumente su organización / planificación: Tanto usted como su paciente pueden necesitar más planificación con sesiones de telesalud que sesiones en el consultorio. Como un  terapeuta experimentado en TOC , usted  probablemente cuenta con  todo lo que necesita en el consultorio para crear una exposición valiosa, pero su paciente podría no tenerlo. Al final de cada sesión, informe a su paciente porque  puede necesitar acceso físico para su próxima sesión.
• Grabe la sesión: La mayoría de las plataformas de telesalud tienen la opción de grabar. Si el paciente está completando una exposición y usted tiene su consentimiento, ¡grábelo! Observarse repetidamente a sí mismos participando en una tarea de exposición es una exposición en sí misma. También pueden verlo juntos como una herramienta para explorar la violación de expectativas. Puede dar a conocer las indicaciones de aceptación a través de su lenguaje corporal en la grabación y explorar los resultados temidos que no se manifestaron, entre otras ideas.
• Modele sus propias expectativas: Es importante modelar  las sesiones de telesalud para que sean tan valiosas e importantes como las sesiones de consultorio a las que el paciente está acostumbrado. Espero que sea obvio, pero los estándares habituales que usted y sus pacientes deben cumplir deberían estar sucediendo. Llegue a tiempo, mantenga una apariencia  profesional, brinde al paciente un espacio tranquilo y privado. Sea flexible con las cosas en el lado del paciente pero no demasiado complaciente.

Esta sección fue escrita por Ashley Annestedt, LCSW, y publicada con permiso. Ashley es una trabajadora social clínica con licencia en Alabama, Alaska, Arkansas, Colorado, Idaho y Tennessee. Su práctica está dedicada al tratamiento basado en evidencia del TOC, Tourette y trastornos relacionados.

Recomendaciones de Salud Pública y Exposiciones

En respuesta a la pandemia del COVID-19, los funcionarios de salud pública recomiendan una variedad de estrategias para ayudar a limitar y prevenir la propagación de esta enfermedad. Éstas incluyen:

• Lavarse las manos regularmente con agua y jabón después de estar en un lugar público, tocar superficies de uso común como puertas y pasamanos, y especialmente antes de comer.
• Usar desinfectante para manos si es que lavarse las manos no es una opción.
• Quedarse en casa cuando está enfermo.
• Seguir los consejos de los trabajadores de salud pública sobre la "auto-cuarentena" si es que ha estado expuesto a un paciente que tiene COVID-19.
• Limitar los viajes y trabajar desde casa si es posible.

Aplicar el tratamiento de exposición y la prevención de la respuesta en pacientes con TOC, requiere que los médicos alienten a sus clientes a exponerse a los estímulos desencadenantes y resistir el impulso de participar en rituales compulsivos. Pero, ¿qué debemos hacer cuando las recomendaciones de salud pública están en conflicto con las exposiciones que los clientes necesitan para avanzar en su tratamiento del TOC?

Ajustando la línea base

En tiempos más normales, pedirle a un cliente que deje de lavarse las manos por completo consistía en un paso importante en el tratamiento de las obsesiones relacionadas con la contaminación. Renunciar a un nivel típico y saludable de lavado de manos puede aumentar la exposición de una manera que tenga beneficios de tratamiento duraderos y a largo plazo. Por lo general, el riesgo de este tipo de exposición es bajo, pero en la presencia de una pandemia nos vemos obligados a pensar de manera diferente sobre lo que es un riesgo aceptable. Para mantener a los médicos, clientes y la comunidad en general seguros y saludables, es importante generar un ajuste en la línea base y considerar tanto la orientación de salud pública como el contexto individual para cada persona. Establecer límites claros alrededor de un nuevo criterio hará posibles las exposiciones.

Establecer límites claros 

La recomendación más repetida es la de "lavarse las manos con frecuencia" puede ser ambigua y un estímulo desencadenante para alguien con obsesiones de contaminación. Considere el contexto para cada paciente de manera individual: ¿viven solos o con otras personas? ¿Su trabajo requiere que trabajen con el público? ¿Tienen contacto regular con personas vulnerables u otros pacientes en un entorno residencial? Divídalo y establezca límites que puedan usarse como base para la exposición:

• Lavarse las manos con agua y jabón durante no más de 20 segundos
• Solo lavarse las manos una vez y cuando la situación realmente lo requiera: después de estar en espacios públicos, antes de comer, después de usar el baño o después de toser o estornudar.
• Usar desinfectante de manos solo cuando no haya agua y jabón disponibles, y solo cuando la situación realmente lo requiera 
• Adapte estos límites a las circunstancias de cada cliente y evite establecer reglas duras. Por ejemplo, para alguien que toma el metro para ir a trabajar, acuerde limitar la higiene de las manos a desinfectar sus manos una vez que salgan del metro, y lavarse las manos una vez con agua y jabón durante 20 segundos antes de usar la cafetera comunal de la oficina.
• Considere el contexto de las situaciones de vida de sus clientes. Aquellos que viven solos, por ejemplo, naturalmente tienen un contexto muy diferente que aquellos que viven en grupos, con la familia, etc.

Si bien seguir estas recomendaciones puede hacer que las exposiciones a la contaminación provoquen menos ansiedad en los pacientes de lo que sufrirían sin lavarse las manos, recuerde que es probable que estas pautas representen una limitación significativa en las compulsiones y que tengan una naturaleza de tiempo limitado, ya que esta situación de crisis pasará.

Sus clientes con otros tipos de obsesiones, como las obsesiones relacionadas con la escrupulosidad moral, también podrían tener dificultades. Las restricciones de viaje, el distanciamiento social y otras medidas de contención son un campo minado lleno de mucho espacio para el juicio y la elección individual. "¿Cómo sé que mi viaje es realmente necesario?" "Creo que es esencial para mí viajar a la oficina hoy, pero ¿cómo puedo estar realmente seguro?" "¿Cómo sé que no estoy poniendo innecesariamente a otros en riesgo?" En este momento, estas son preguntas legítimas que todos deben considerar brevemente y luego actuar, incluidos sus clientes

• Al igual que con la higiene de manos y la contaminación, el desafío será establecer límites.
• En este caso, los límites pueden centrarse en cuánto tiempo pasan los clientes considerando las opciones antes de actuar, cuánta información recopilan (por ejemplo, leer el correo electrónico de un empleador o un aviso de viaje una sola vez) evitar la rumenación y el sentimiento de aprobación después de que ellos han actuado.
•  Al igual que con el lavado de manos, seguir las pautas de los organismos de salud pública de manera razonable puede provocar la suficiente ansiedad como para permitirle estructurar exposiciones efectivas a los estímulos desencadenantes de escrupulosidad moral relacionados con COVID-19.